Истмико-цервикальная недостаточность: что это и как её наблюдают
Что такое истмико-цервикальная недостаточность
Истмико-цервикальная недостаточность, или ИЦН, — это состояние, при котором шейка матки укорачивается и начинает раскрываться раньше срока, задолго до начала родов. В норме шейка матки на протяжении почти всей беременности остаётся плотной, длинной и закрытой — она словно удерживает малыша внутри до положенного времени. Об ИЦН говорят, когда длина шейки матки становится 25 мм или меньше и/или канал шейки матки раскрывается на 10 мм или больше на всём протяжении — и это происходит раньше 37 недель беременности, при этом никаких признаков угрожающего выкидыша или начинающихся преждевременных родов ещё нет.
Важная особенность ИЦН в том, что укорочение и раскрытие шейки матки чаще всего происходит малоболезненно или вовсе без боли. Это не то же самое, что схватки или тянущие боли внизу живота — процесс может идти незаметно для будущей мамы, поэтому его и находят обычно не по самочувствию, а по результатам планового УЗИ. Патогномоничный, то есть наиболее характерный признак ИЦН — именно быстрое и малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во втором или в самом начале третьего триместра беременности.
Почему шейка матки укорачивается раньше времени
ИЦН возникает из-за функциональных или структурных изменений шейки матки, и причины у разных женщин могут отличаться. Один из ключевых механизмов — особенности синтеза коллагена, белка, который во многом отвечает за плотность и упругость тканей шейки матки: на его долю приходится до 85% веса ткани шейки матки. Если синтез коллагена по каким-то причинам нарушен, ткань шейки становится менее устойчивой к нагрузке растущей матки.
Отдельно врачи обращают внимание на инфекционно-воспалительный фактор: не менее 80% случаев ИЦН связаны с инфекцией внутри амниотической полости, потому что при укорочении шейки и расширении цервикального канала естественный барьер из шеечной слизи, который защищает полость матки, работает хуже. Именно поэтому при подозрении на ИЦН врач обычно оценивает не только длину шейки матки, но и исключает возможный инфекционный процесс — это часть стандартного алгоритма обследования, а не повод для тревоги.
Насколько часто встречается ИЦН
ИЦН — не самая частая находка: её распространённость при беременности в целом составляет 0,8–1%. Но риск существенно выше у тех, кто уже сталкивался с потерей беременности раньше: при выкидыше во втором триместре в прошлом вероятность ИЦН в новой беременности возрастает до 20%, а при ранних преждевременных родах в анамнезе — до 30%. Именно поэтому акушерско-гинекологический анамнез — то есть то, как протекали предыдущие беременности, — так важен: он напрямую влияет на то, насколько внимательно врач будет следить за шейкой матки в этот раз.
Как выявляют ИЦН
Клиническая картина ИЦН может быть очень разной: от полного отсутствия каких-либо симптомов до слизистых или слизисто-кровянистых выделений из половых путей и схваткообразных болей внизу живота. При этом у большинства пациенток ИЦН протекает бессимптомно — то есть без жалоб, которые сама женщина могла бы заметить. Это одна из причин, почему так важно не пропускать плановые визиты и УЗИ, даже если по ощущениям всё в порядке.
Женщинам из группы высокого риска позднего выкидыша или преждевременных родов рекомендовано направление на УЗИ шейки матки — так называемую УЗ-цервикометрию — с 15–16 до 24 недель беременности, с периодичностью примерно раз в 1–2 недели, чтобы вовремя заметить укорочение шейки. Показательно, что в 20 недель беременности длина шейки матки 25 мм или меньше связана с повышением риска преждевременных родов в 6 раз, а до 34 недель этот же порог при одноплодной беременности показывает чувствительность 76% и специфичность 68% для прогноза преждевременных родов. Это не значит, что при таком результате роды обязательно начнутся раньше срока, — это сигнал для более внимательного наблюдения, а не диагноз-приговор.
Как наблюдают за беременностью при ИЦН
Если ИЦН подтверждается, врач подбирает тактику индивидуально — с учётом срока беременности, степени укорочения шейки, истории предыдущих беременностей и общей клинической картины. Здесь нет единого решения на все случаи, и выбор всегда остаётся за лечащим врачом. Среди возможных вариантов наблюдения и коррекции, которые описаны в клинических рекомендациях, — установка акушерского разгружающего пессария и наложение швов на шейку матки, которое называют серкляжем.
Акушерский разгружающий пессарий — это медицинское изделие, которое устанавливают на шейку матки, чтобы перераспределить нагрузку. Его вводят в период с 12 до 37 недель беременности, а предпочтительным этот метод считается уже после 24 недель. Серкляж — наложение швов на шейку матки — обычно проводят раньше, в период с 12/0 по 26/6 недель беременности. Если укорочение шейки достигает 15 мм или меньше, серкляж иногда выполняют экстренно, а после 24/0 недель беременности эту операцию проводят только в стационаре 3-го уровня, то есть там, где есть все условия для наблюдения за такой беременностью. Серкляж чаще предпочитают у женщин, у которых в прошлом было два и более поздних выкидыша или преждевременных родов.
Какой бы метод ни выбрал врач, важно понимать: и пессарий, и серкляж — это способы поддержать шейку матки под наблюдением специалиста, а не то, что можно повторить или заменить домашними средствами. Самостоятельно ускорить или облегчить процесс наблюдения при ИЦН не получится — это всегда решение врача, основанное на данных УЗИ и осмотра.
Что происходит дальше и как проходит наблюдение
После установки пессария или наложения швов беременность обычно ведут по обычному графику наблюдения, но с дополнительным контролем состояния шейки матки. Например, если планируются анализы при беременности по неделям, их продолжают сдавать в обычном порядке — коррекция ИЦН не отменяет остальную часть наблюдения за беременностью, а лишь добавляет к ней ещё один пункт контроля. Все плановые обследования, которые входят в стандартную программу — например, те, что описаны в материале про анализы в первом триместре беременности, — сохраняются в прежнем объёме.
Если ИЦН уже была в одной из предыдущих беременностей, есть смысл обсудить это с врачом заранее, ещё на этапе подготовки к следующей беременности — какие обследования стоит пройти и на что обратить внимание с самого начала. Иногда для оценки состояния шейки матки или дополнительной диагностики врач может предложить и другие исследования по показаниям, вплоть до таких инвазивных методов, как амниоцентез, — но это решение принимается индивидуально и далеко не в каждом случае.
Отдельный вопрос, который часто возникает, — чем пессарий отличается от привычного дородового бандажа. Это разные вещи: обычный акушерский пояс для родов поддерживает переднюю брюшную стенку снаружи и не оказывает лечебного действия на шейку матки, тогда как пессарий — это медицинское изделие, которое устанавливает врач именно с расчётом на состояние шейки матки. Одно не заменяет другое, и решение об установке пессария принимает только специалист.
Когда обратиться к врачу не откладывая
При ИЦН особенно важно вовремя проходить назначенные УЗИ и осмотры — именно регулярный контроль позволяет вовремя заметить изменения и скорректировать наблюдение. Но есть ситуации, при которых не стоит ждать планового визита, а нужно обратиться к врачу сразу:
- появились кровянистые или обильные слизистые выделения из половых путей;
- возникли тянущие или схваткообразные боли внизу живота;
- вы почувствовали подтекание жидкости из половых путей;
- изменился характер шевелений плода;
- подошёл срок контрольного УЗИ шейки матки, а вы его пропустили.
Во всех этих случаях лучше сразу связаться с наблюдающим врачом, а не искать ответ самостоятельно: только специалист, который видит полную картину вашей беременности, может оценить ситуацию точно. ИЦН — это состояние, при котором регулярное наблюдение работает лучше, чем любые попытки справиться с ситуацией самостоятельно, и именно поэтому контакт с врачом должен оставаться постоянным на всём протяжении беременности.